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禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況介紹

為保障在校大中專學(xué)生基本醫(yī)療需求,，提高大中專學(xué)生健康水平,，根據(jù)國(guó)家、省市政府的有關(guān)文件精神,，我局將于2016年5月（舊生）及9月（新生）開展2016年度禪城區(qū)大中專院校學(xué)生申報(bào)參加禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及扣費(fèi)的相關(guān)工作,，歡迎各位同學(xué)積極參加。現(xiàn)就禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)情況介紹如下：

一,、制度目的

禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“禪城居民醫(yī)?！保┦峭ㄟ^城鄉(xiāng)居民家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，在禪城區(qū)范圍內(nèi)建立的一個(gè)社會(huì)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度,。禪城居民醫(yī)保為我區(qū)城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障,，突出保障住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，解決大病醫(yī)療費(fèi)用問題,，避免因病致貧,，真正實(shí)現(xiàn)我區(qū)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。

二,、參保對(duì)象

就讀于禪城轄區(qū)內(nèi)的大,、中專學(xué)校（含各類職業(yè)技術(shù)學(xué)校）的非佛山市戶籍學(xué)生,。

三,、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

因社保年度調(diào)整為按自然年度,，2016年度居民醫(yī)保按半年征收。大中專學(xué)生與本地居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都為850元/人·年（含住院和門診兩項(xiàng),，參保時(shí)間為2016年7月-2017年6月）,，其中：個(gè)人負(fù)擔(dān)318元/人·年，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)532元/人·年,。新入學(xué)學(xué)生參保時(shí)間為2016年10月-2017年6月,，參保費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按9個(gè)月折算為238.5元/人。低保家庭學(xué)生的保險(xiǎn)費(fèi)由政府財(cái)政全額負(fù)擔(dān),，個(gè)人無需繳費(fèi),。

四、參保申報(bào)

需要參保的學(xué)生通過所在學(xué)校辦理申報(bào)參保手續(xù),，保險(xiǎn)費(fèi)由學(xué)校代收代繳,。低保學(xué)生需提供學(xué)生戶籍所在地縣（區(qū)）級(jí)以上民政部門的低保證明材料。

五,、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）醫(yī)療待遇有效期：舊生2016年7月1日至2017年6月30日,，新生2016年10月1日至2017年6月30日。

（二）門診醫(yī)保待遇：參保學(xué)生憑個(gè)人身份證到禪城區(qū)18家定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī),，發(fā)生的納入《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》內(nèi)的藥品費(fèi)用和基本的檢查,、檢驗(yàn)項(xiàng)目按一、二級(jí)醫(yī)院級(jí)別核定報(bào)銷比例,。

一級(jí)醫(yī)院核定報(bào)銷比例為75%,；二級(jí)醫(yī)院核定報(bào)銷比例為60%。

    禪城居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：

一級(jí)醫(yī)院：張槎街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、石灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、南莊鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、向陽(yáng)醫(yī)院,、佛山市第一人民醫(yī)院腦科康復(fù)醫(yī)院（原同濟(jì)醫(yī)院）,、蘇李秀英醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院（原南莊醫(yī)院）,、佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院（原張槎醫(yī)院）,、瀾石醫(yī)院、永安醫(yī)院,、朝陽(yáng)醫(yī)院（佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院朝陽(yáng)分院）,；

二級(jí)醫(yī)院：佛山市第二人民醫(yī)院、佛山市第三人民醫(yī)院（佛山精神衛(wèi)生中心）,、佛山市第四人民醫(yī)院（佛山市結(jié)核病防治所）,、佛山市第五人民醫(yī)院,、佛山市婦幼保健院、佛山市口腔醫(yī)院（佛山市牙病防治指導(dǎo)中心）,、禪城區(qū)中心醫(yī)院有限公司,。

    （三）住院醫(yī)保待遇：在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，參保學(xué)生享受因疾病住院所發(fā)生的納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷,。

     1,、住院（含家床）：參保學(xué)生提供本人身份證（未成年人憑戶口簿）或社會(huì)保障卡在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院入院時(shí)進(jìn)行社保登記，出院時(shí)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算,。

     2,、市外定點(diǎn)醫(yī)院住院：（1）因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，持市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院開具并蓋有醫(yī)務(wù)科印章的《佛山市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院備案表》（已錄入信息系統(tǒng)）,、相關(guān)病歷以及本人身份證原件及復(fù)印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）,，到社保分局辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。急,、危重病人可先行轉(zhuǎn)院,，并于入院5個(gè)工作日內(nèi)按上述要求補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。（2）自行要求到市外定點(diǎn)醫(yī)院住院的,須入院前填寫《佛山市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)參保人員市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》,，以及持參保學(xué)生身份證原件及復(fù)印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）,、病歷等相關(guān)資料，到社保分局辦理核準(zhǔn)手續(xù),。

   3,、市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院：自行要求到市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院的,須入院前填寫《佛山市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)參保人員市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》，以及持參保學(xué)生身份證原件及復(fù)印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復(fù)印件,、病歷等相關(guān)資料到社保分局辦理核準(zhǔn)手續(xù),。

4、參保學(xué)生到外地（不含港,、澳,、臺(tái)地區(qū)和國(guó)外）探親、休假期間發(fā)生急,、危,、重病，可到就近一間非營(yíng)利性醫(yī)院搶救治療,，入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)憑身份證原件及復(fù)印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、急診（搶救）證明材料及有關(guān)病歷等到社保分局辦理核準(zhǔn)手續(xù),。

    納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，參照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）,、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》,、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)社施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》,、《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的通知》、《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》和《佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》范圍核定,。

（四）住院醫(yī)保大病保險(xiǎn)：參保學(xué)生一個(gè)社保年度內(nèi),，納入大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不足2萬元的部分,，由個(gè)人承擔(dān),；累計(jì)超過2萬元（含）至5萬元的部分,，由大病保險(xiǎn)資金支付60%,；累計(jì)超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%,；累計(jì)超過10萬元（含）以上的部分,，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。大病保險(xiǎn)最高支付限額為20萬元,。   

（五）門診特定病種：參保學(xué)生提供本人身份證（未成年人憑戶口簿）或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)院通過刷卡讀取信息后辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算,。參保人如患重型β地中海貧血、血友病需凝血因子治療等20種疾病,，可憑身份證原件及復(fù)印件（代辦的同時(shí)提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）,、近半年診治的相關(guān)病歷原件和復(fù)印件、近半年檢查檢驗(yàn)報(bào)告單原件和復(fù)印件,、二級(jí)以上醫(yī)院疾病診斷證明書等資料到所屬區(qū)的任一鎮(zhèn)（街）行政服務(wù)中心申請(qǐng)辦理門診特定病種,。門診特定病種納入居民醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用,，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，由居民醫(yī)保基金按70%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn),。

 （注：以上醫(yī)保待遇如遇政策調(diào)整,，以最新文件為準(zhǔn)。）

 

                                            佛山市禪城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

  咨詢電話：88881200                                               2016年4月     

 

附件：2016大,、中專學(xué)校學(xué)生參保一覽表